Strukturierte Zusammenfassung zweier aktueller CME-Übersichtsarbeiten (2026)
Amyloidosen entstehen durch Fehlfaltung von Proteinen mit β-Faltblatt-Struktur, die sich als unlösliche Fibrillen im Interstitium ablagern und Organfunktionen beeinträchtigen. Mehr als 40 amyloidogene Proteine sind bekannt (B); klinisch relevant für Internisten sind vor allem drei systemische Formen:
Fehlfaltung von in der Leber gebildetem Transthyretin (TTR), Zerfall des Tetramers in aggregationsanfällige Monomere.
Klonale Plasmazellerkrankung (MGUS/„smoldering“ oder symptomatisches Myelom, <10 %) mit Sekretion amyloidogener Leichtketten (meist λ). Rasch progredient → hämatologischer Notfall, umgehender Therapiebeginn erforderlich.
Folge chronischer Entzündung (rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, familiäres Mittelmeerfieber); ca. 25 % idiopathisch. Fibrillen aus Serum-Amyloid-A. Betrifft v. a. Niere (95 %), selten Herz (20 %).
| Parameter | Wert | Quelle |
|---|---|---|
| Administrative Prävalenz kardiale Amyloidose (D) | Anstieg 2009–2018: 15,5 → 47,6 / 100.000 Personenjahre | A |
| Administrative Inzidenz kardiale Amyloidose (D) | Anstieg 2009–2018: 4,8 → 11,6 / 100.000 Personenjahre | A |
| Stationäre Fälle organbegrenzte Amyloidose (ICD E85.4) | 221 (2000) → 1.515 (2023) | A |
| AL-Amyloidose, Neudiagnosen | 8–12 / 1 Mio. Einwohner/Jahr | B |
| ATTRwt-Amyloidose, Neudiagnosen | 13,5 / 1 Mio. Personenjahre | B |
| AA-Amyloidose, Neudiagnosen | 1,8 / 1 Mio. Personenjahre | B |
| MGUS → AL-Amyloidose | ~3 % der MGUS-Patienten, median nach 9 Jahren | B |
| Kardiale Amyloidose bei HFpEF-Risikokollektiv | ~12 % positiv im Screening | A |
Verdächtig ist nicht ein Einzelsymptom, sondern die Konstellation aus Herzinsuffizienz (v. a. HFpEF) plus extrakardialen bzw. strukturellen Diskrepanzen (A):
Weitere unspezifische Hinweise: Stuhlgangunregelmäßigkeiten, neuropathische Schmerzen, Muskelschwäche, Fatigue, Makroglossie, periorbitale Hämatome, Glaskörpertrübung (ATTRv) (A, B).
| Subtyp | Bevorzugte Organe |
|---|---|
| ALsystemisch | Herz, Niere am häufigsten; potenziell jedes Organ außer ZNS |
| ALlokal | Lunge, Harnblase, Darm, Larynx, Bronchialbaum |
| ATTRwt | Herz, Weichteile |
| ATTRv | Peripheres/autonomes Nervensystem, Magen-Darm-Trakt, Herz |
| AA | Niere (95 %), Gastrointestinaltrakt/Leber (50 %), selten Herz (20 %) |
NT-proBNP und hochsensitives Troponin T (hsTnT) zur Abschätzung kardialer Beteiligung. Niedrige Werte sprechen dagegen (hoher negativer prädiktiver Wert):
Erhöhte Werte sind unspezifisch und müssen mit Bildgebung zusammen interpretiert werden (A).
Immunfixation (Serum/Urin) und freie Leichtketten. Bei vorbekannter MGUS: jährliches Screening mit NT-proBNP, Albuminurie, alkalischer Phosphatase, freien Leichtketten (B, „Merke“).
| Verfahren | Befunde |
|---|---|
| Echokardiografie (initial) | LV-Wandverdickung ≥ 12 mm, „granular sparkling“, Pleura-/Perikarderguss, diastolische Dysfunktion, Strain-Analyse mit „apical sparing“ |
| Kardio-MRT | Diffuse/transmurale späte Gadolinium-Anreicherung (LGE), erhöhtes T1/ECV |
| Knochenszintigrafie (99mTc-DPD, Perugini-Score) | Zentrales nichtinvasives Verfahren zur ATTR-CM-Diagnose bei fehlender monoklonaler Gammopathie; bei positivem Befund ergänzend SPECT |
| Endomyokardbiopsie | Vorbehalten Fällen mit positiver Leichtkettendiagnostik oder uneindeutiger nichtinvasiver Diagnostik |
Bei fehlendem Nachweis monoklonaler Proteine und deutlicher Tracer-Anreicherung (Perugini 2–3) kann die ATTR-Amyloidose mit hoher Sicherheit ohne Biopsie diagnostiziert werden (A, B).
Bei gesicherter/unklarer ATTR-CM zur Differenzierung ATTRwt vs. ATTRv empfohlen; auch bei unauffälliger Familienanamnese, insbesondere bei begleitender Neuropathie (A, B). Diagnostische Ausbeute in Risikokollektiven: 6,6 % pathogene TTR-Variante (A).
Kongorot-positive Biopsie mit „apfelgrüner“ Doppelbrechung im Polarisationsmikroskop – Ausnahme ist die kardiale ATTR-Amyloidose (nichtinvasiv über Szintigrafie diagnostizierbar). Screeningbiopsien: Bauchfettaspirat, Mundschleimhaut, Gastrointestinaltrakt; bei negativem Befund zügig Biopsie im symptomatischen Organ.
| Substanz | Mechanismus | Wichtigste Studiendaten |
|---|---|---|
| Tafamidis (61 mg 1×/d p.o.) | TTR-Stabilisator, bindet Thyroxin-Bindungsstelle | ATTR-ACT: Gesamtmortalität HR 0,70 [0,51;0,96] vs. Placebo über 30 Monate |
| Acoramidis (712 mg 2×/d p.o., EU-Zulassung Feb. 2025) | TTR-Stabilisator via Wasserstoffbrücken | ATTRibute-CM: Win-Ratio 1,8 [1,4;2,2] im hierarchischen 4-Stufen-Endpunkt; ~90 % TTR-Stabilisierung nach 4 Wochen; häufiger GI-Beschwerden/Gicht |
| Vutrisiran (25 mg s.c. alle 12 Wochen) | RNA-Silencer, reduziert hepatische TTR-Synthese | HELIOS-B: Gesamtmortalität + rezidiv. kardiovask. Ereignisse HR 0,72 [0,56;0,93]; auch bei ATTR-Polyneuropathie zugelassen |
| Patisiran (0,3 mg/kg i.v. alle 3 Wochen) | RNA-Silencer | Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke gegenüber Placebo; primär bei Polyneuropathie |
| Diflunisal, Eplontersen | Stabilisator bzw. Silencer | In B als weitere Optionen genannt |
| CRISPR/Cas9-Gentherapie | Einmalige TTR-Suppression | In klinischer Erprobung (B) |
Ein früher Therapiebeginn (v. a. NYHA I–II) ist prognostisch besonders relevant; direkte Vergleichsstudien zwischen den Substanzen fehlen (A).
Richtet sich nach Grunderkrankung – Ziel: Suppression der Entzündungsaktivität, normwertige CRP/SAA-Werte.
| Bereich | Empfehlung |
|---|---|
| Herzinsuffizienz | SGLT2-Hemmer + Mineralokortikoidrezeptorantagonisten empfohlen; Diuretika zur Symptomkontrolle; vorsichtige Volumensteuerung (Euvolämie) |
| Betablocker | Bei LVEF ≤ 40 % Überlebensvorteil in Beobachtungsdaten (HR 0,61 [0,45;0,83]); bei Bradykardie/Hypotonie reduzieren/absetzen |
| ACE-Hemmer/ARB/ARNI | Kein regelhafter Einsatz bei kardialer Amyloidose (Hypotonierisiko, kein konsistenter Mortalitätsvorteil) |
| Vorhofflimmern | Orale Antikoagulation unabhängig vom CHA₂DS₂-VA-Score (ESC I B); Rhythmuskontrolle bevorzugt mit Amiodaron |
| Ventrikuläre Arrhythmien | ICD zur Sekundärprävention; Primärprävention i. d. R. nicht empfohlen; transvenös bevorzugt |
| Aortenstenose | TAVI bei symptomatischer schwerer AS indiziert; erhöhtes Risiko für perinterventionellen AV-Block bei ATTRwt |
| LVAD/Herztransplantation | LVAD für die meisten ungeeignet; HTx in ausgewählten Fällen |
SGLT2-Hemmer bei ATTR-CM: gute Verträglichkeit (Abbruchrate 4,5 %), Reduktion HF-Hospitalisierungen (HR 0,57 [0,37;0,89]) und kardiovaskulärer Mortalität (HR 0,41 [0,24;0,71]), unabhängig von LV-Funktion (A). Positive Effekte auch für AL-Amyloidose beschrieben (B).
| Subtyp | Prognose |
|---|---|
| ATTRwt-CM, unbehandelt | Medianes Überleben ~3,5 Jahre (A) / 3–4 Jahre (B) |
| ATTRv | Stark variabel je nach Mutation/Manifestationsalter; manche > 15 Jahre Überleben, junges Manifestationsalter → kürzeres Überleben |
| AL, Mayo-Staging (Troponin T, NT-proBNP, dFLC) | Stadien I–IV: medianes Überleben 94 / 40 / 14 / 6 Monate |
| AL, Höchstrisikogruppe (Stadium IIIc, inkl. GLS > –9 %) | Medianes Überleben nur 7 Monate |
| AA | Persistierende Entzündung (SAA >10 mg/l) → Progression und Nierenfunktionsverlust; normale SAA unter Therapie → beste Prognose |
Serum-TTR als prognostischer Marker (A): Abnahme um 10 mg/dL → 73 % höheres Mortalitätsrisiko (HR 1,73 [1,55;1,91]). Interpretation klassenabhängig: unter Stabilisatoren sollte TTR steigen, unter RNA-Silencern ist eine starke Senkung (~80–90 %) erwünscht und mit Verbesserung von NT-proBNP/Troponin assoziiert.
54-jähriger Patient, Z. n. Lungenarterienembolie, präsentiert sich mit Hauteinblutungen. Vorgeschichte: Albuminurie mit Nachweis einer monoklonalen Gammopathie (Leichtkette λ), zunächst nicht weiter abgeklärt (COVID-19-Pandemie). Im Verlauf zunehmende Belastungsdyspnoe, echokardiografisch Herzwandverdickung (initial als „hypertensive Kardiomyopathie“ fehlgedeutet) bei paradoxerweise sinkendem Blutdruck.
Diagnostik: Bauchfettaspiration mit positiver Kongorotfärbung → Diagnosesicherung Amyloidose; Subtypisierung ergibt AL-Amyloidose Typ λ (passend zur MG); Knochenmark: 7 % Plasmazellen, λ-Restriktion, t(11;14). NT-proBNP 2400 ng/l, erhöhtes TnT → kardiales Stadium IIIa.
Therapie & Verlauf: Dara-CyBorD + supportiv Midodrin, Schleifendiuretika, SGLT2-Hemmer. Nach 6 Zyklen: NT-proBNP 680 ng/l, Albuminurie rückläufig, freie Leichtketten normalisiert, Immunfixation negativ → komplettes hämatologisches Ansprechen, deutliche klinische Besserung.