Amyloidosen – Übersicht

Epidemiologie – Neudiagnosen pro 1 Mio. Personenjahre

ATTRwt-Amyloidose

13,5

13,5 / Mio./Jahr

AL-Amyloidose

8–12

8–12 / Mio./Jahr

AA-Amyloidose

1,8

1,8 / Mio./Jahr

ATTRv-Amyloidose macht nur ~5% aller Amyloidosen aus. Hohe regionale Prävalenz in Nordportugal (1:625), Schweden und Japan. Ca. 3% der MGUS-Patienten entwickeln im Median nach 9 Jahren eine AL-Amyloidose.

Die drei häufigsten Amyloidoseformen

AL-Amyloidose

Ursache: Klonale Plasmazellerkrankung, amyloidogene Leichtketten (meist λ)

Organbeteiligung: Herz & Niere am häufigsten; alle Organe außer ZNS möglich

Prognose: Stark abhängig von kardialer Beteiligung

ATTR-Amyloidose

Ursache: Transthyretin-Fehlfaltung – hereditär (ATTRv) oder Wildtyp (ATTRwt)

Organbeteiligung: ATTRwt → Herz & Weichteile; ATTRv → peripheres/autonomes NS, GI-Trakt

Prognose: Unbehandelt medianes Überleben 3–4 Jahre (kardial)

AA-Amyloidose

Ursache: Chronische Entzündung (z.B. RA, FMF); Serumamyloid-A-Fragment

Organbeteiligung: Niere (95%), GI-Trakt/Leber (50%), Herz (20%)

Prognose: Abhängig von Kontrolle der SAA-Werte

Organbeteiligung, Symptome & Red Flags

Organ	Leitsymptome	Typischer Befund	Form
Herz	Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen	Septumhypertrophie, Niedervoltage, reduzierter GLS	AL ATTR
Niere	Schäumender Urin, Ödeme	Albuminurie, nephrotisches Syndrom	AL AA
Gastrointestinaltrakt	Gewichtsverlust, Durchfall, Blutung	Vitamin-B12-Mangel, Motilitätsstörung	AL
Leber	Hepatomegalie	"Scharfkantige" harte Leber, AP↑	AL
Peripheres NS	Neuropathische Schmerzen, Par-/Hypästhesie	Sensomotorische Polyneuropathie	ATTR
Autonomes NS	Synkope, orthostatische Hypotonie	Verminderte HF-Variabilität	ATTR
Weichteile	Makroglossie, Karpaltunnelsyndrom (bds.)	Faktor X↓, Kreatinkinase↑	AL ATTR

🚩 Red Flag: Bilaterales Karpaltunnelsyndrom

🚩 Red Flag: Bizepssehnenruptur

🚩 Red Flag: Spinalkanalstenose

🚩 Red Flag: Hohe Ruhefrequenz + Intoleranz von HI-Medikamenten

Diagnostischer Algorithmus

Kongorot-positive Biopsie ODER
Amyloidose-verdächtiges Echokardiogramm (+ Red Flags)

↓

FLC im Serum (inkl. Ratio) + Immunfixationselektrophorese (Serum/Urin)

↓

UNAUFFÄLLIG

Skelettszintigraphie

↓

Perugini 2–3 → V.a. kardiale ATTR-Amyloidose → Gentest (ATTRv vs. ATTRwt)

AUFFÄLLIG

Screening-Biopsie

↓

positiv + Subtypisierung → AL-Amyloidose

Cave: Nachweis einer monoklonalen Gammopathie (MG) bedeutet NICHT automatisch AL-Amyloidose – Subtypisierung mit referenzpathologischer Bestätigung ist essenziell!

Prognose AL-Amyloidose (AL International Staging System)

67Monate
NT-proBNP <8500, TnT ≥50

26Monate
NT-proBNP ≥8500 ng/l

7Monate
Stadium IIIc
(GLS > –9%)

Medianes Überleben nach Risikogruppe. Kardiale Komplettremission (NT-proBNP-Normalisierung) → altersadjustiert normale Sterblichkeit.

Therapiestrategien nach Amyloidose-Typ

AL-Amyloidose

Dara-CyBorD (Erstlinie) → bei Rezidiv → Venetoclax (t11;14) Immunmodulatoren Bispez. Antikörper CAR-T-Zellen

Dara-CyBorD = Daratumumab-Cyclophosphamid-Bortezomib-Dexamethason. Bortezomib vermeiden bei Polyneuropathie.

ATTR-Amyloidose

Stabilisatoren: Tafamidis Diflunisal Acoramidis

Silencer: Vutrisiran Eplontersen CRISPR/Cas9-Gentherapie (neu)

AA-Amyloidose

FMF: Colchicin refraktär → Anakinra / Canakinumab (Anti-IL-1)

RA: Tocilizumab Anti-TNF / Anti-IL-17 / Anti-IL-23 JAK-Inhibitoren

Supportives Management (kardial & renal)

Kardial

SGLT2-Inhibitoren (AL & ATTR)
Aldosteronantagonisten (ATTR)
Niedrigdosierte Betablocker bei Tachyarrhythmie
Schleifendiuretika + Trinkmengenrestriktion
⚠️ Klassische HI-Therapie oft schlecht toleriert (Hypotonie)

Renal

Salzrestriktion
Diuretische Therapie
Behandlung der Hyperlipidämie
SGLT2-Inhibitoren
RAAS-Blockade nur niedrigdosiert (orthostat. Hypotonie)

Neurologisch/Autonom

Midodrin + Fludrocortison bei Hypotonie
Loperamid/Opiumtropfen bei Diarrhö
Schmerztherapie + Krankengymnastik
Ernährungstherapie bei Untergewicht

Fazit für die Praxis

Amyloidosen gehören in jede internistische Differenzialdiagnose ungeklärter Organfunktionsstörungen
MG-Patienten: mindestens jährliches Screening auf AL-Amyloidose-Manifestationen
Histologischer Amyloidnachweis → immer Subtypisierung vor Therapieentscheidung
Frühe Diagnose verbessert die Prognose deutlich
Klassische Herzinsuffizienztherapie bei kardialer Amyloidose oft schlecht verträglich
Vorstellung in spezialisiertem Amyloidose-Zentrum nach Erstdiagnose empfohlen